ゲノム医療科（遺伝カウンセリングのご案内）

遺伝カウンセリング専用お問い合わせフォーム

こちらは遺伝カウンセリング専用のお問い合わせフォームです。

  • ※の欄は必ずご記入ください。
  • 相談内容や家族構成などを確認するため、来院される方にトヨタ記念病院担当スタッフから直接電話連絡させていただきます。
    ※お電話がつながらないと、予約をお受けすることができません。

なお、新型出生前診断NIPTおよび親子鑑定は行っておりません。

  • ご入力情報は、診察およびご連絡の目的にのみ利用し、それ以外に使用することはありません。
    また、第三者に開示することもありません。
相談者の氏名 ※ 例：病院　太郎
相談者の氏名（フリガナ） ※ 例：ビョウイン　タロウ
性別 ※ 　 　
生年月日 ※ 年  月  日 
住所 ※

〒 -   　 

市区町村など
　
例：豊田市平和町1-1

アパート・マンションなど
　
例：xxレジデンス000号室

当院受診歴の有無 ※ 　 　
有の方は診察券番号を入力してください。
　
メールアドレス ※ （半角英数字）
例：xxxxxx＠xxxxx.com
※「@mail.toyota.co.jp」からのメールを受け取れるように、
ドメイン指定メール受信可設定をしてください。

確認の為もう一度入力してください。
（半角英数字）
電話番号 ※電話番号 　
例：0565-28-0100
携帯番号 　
例：090-0000-0000
連絡可能な電話番号 ※ 　 　 　
連絡可能な時間帯 ※

※対応可能日時：平日　9時00分〜17時00分

 　
 　
 　
 　
 　
 　
 　
 　
（複数選択可）
対象となる疾患 ※
相談者との続柄 ※ 　 　（続柄： ）

※血縁者を選択した場合、続柄を入力してください。

その疾患についての診断 ※ 　 　 　
遺伝子検査結果の内容 ※
  • 例：BRCA1 c.5266dupC（p.Gln1756Profs*74）
    46, XY, inv(9)(p12q13)
結果が不明の場合は『結果不明』、検査未施行の場合は『検査未』とご記入ください
その疾患についての通院歴 ※

 　 　 　

※通院中を選択した場合、医療機関名を入力してください。

医療機関名：
ご相談内容の確認 ※

下記に当てはまる場合は、この問い合わせフォームでは相談を受け付けておりません。

  • 親子鑑定や血縁関係の確認を目的としたご相談
  • 医療機関を通さずに受けた遺伝子検査（市販キット・郵送検査など）に関するご相談
  • ご自身が症状から推測した疾患の遺伝子検査
  • 当院で診断や治療を行っていない内容に対する診断書・証明書の作成依頼
 　
※チェックがない場合、送信できません
具体的な相談内容 ※
同意の確認 ※ 　
 　

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