病院見学申し込みフォーム（医学生・歯学生）

氏名 ※	例：病院　太郎
フリガナ ※	例：ビョウイン　タロウ
性別 ※	男性　女性
学校名 ※	（正式名称をご入力ください）
学年 ※	4年生　 5年生　 6年生
希望日 ※	・病院診療日のみ　病院カレンダー・曜日も入力してください・入力例：6月12日（月）、13日（火）、14日（水）・見学不可日：8月3日（木）、8月4日（金）、8月21日（月）
希望日数 ※	1日　 2日間　 3日間　 4日間　 5日間
希望科 ※	第1希望※ 　　第2希望　　第3希望　　　第4希望　　第5希望　　　第6希望　　見学者多数の際は、ご希望に添えない場合がありますので、あらかじめご了承ください。
救急外来見学希望 ※	あり　なし　（人数に限りあり）
宿泊希望 ※	あり　なし　（人数に限りあり）見学者多数の場合、前泊をお断りさせていただくことがあります。
交通手段	電車・バス　車　その他　お車でお越しの方は、患者さま用の駐車場をご利用ください。
メールアドレス ※	（半角英数字）確認の為もう一度入力してください。（半角英数字）
連絡方法 ※	どちらかを必ず入力してください。電話番号　携帯番号
どこで知りましたか？	病院見学の情報はどこで知りましたか？
特記事項	ご質問などがあれば入力してください。