ページの先頭へ

病院見学申し込みフォーム(医学生・歯学生)

各項目入力後、【確認画面へ】ボタンをクリックしてください。
の項目は入力必須です。

氏名 例:病院 太郎
フリガナ 例:ビョウイン タロウ
性別     
学校名 (正式名称をご入力ください)
学年       
希望日
・病院診療日のみ 病院カレンダー
・曜日も入力してください
・入力例:6月12日(月)、13日(火)、14日(水)
希望日数           
希望科 第1希望   
第2希望   
第3希望    
第4希望   
第5希望    
第6希望   
見学者多数の際は、ご希望に添えない場合がありますので、
あらかじめご了承ください。
救急外来見学希望      (人数に限りあり)
宿泊希望      (人数に限りあり)
見学者多数の場合、前泊をお断りさせていただくことがあります。
交通手段      
お車でお越しの方は、患者さま用の駐車場をご利用ください。
メールアドレス (半角英数字)
確認の為もう一度入力してください。
(半角英数字)
連絡方法 どちらかを必ず入力してください。
電話番号  
携帯番号
どこで知りましたか?病院見学の情報はどこで知りましたか?
特記事項ご質問などがあれば入力してください。

ページの先頭へ