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病院見学申し込みフォーム（医学生・歯学生）

各項目入力後、【確認画面へ】ボタンをクリックしてください。
※の項目は入力必須です。

氏名 ※ 例：病院　太郎
フリガナ ※ 例：ビョウイン　タロウ
性別 ※ 　 　
学校名 ※ （正式名称をご入力ください）
学年 ※ 　 　 　
見学方法 ※ 　 　
希望日 ※
・病院診療日のみ　病院カレンダー
・曜日も入力してください
・入力例：6月12日（月）、13日（火）、14日（水）
希望日数 ※ 　 　 　 　 　
希望科 ※第1希望※ 　　
第2希望　 　
第3希望　 　　
第4希望　 　
第5希望　 　　
第6希望　 　
見学者多数の際は、ご希望に添えない場合がありますので、
あらかじめご了承ください。
救急外来見学希望 ※ 　 　 （人数に限りあり）
宿泊希望 ※ 　 　 （人数に限りあり）
見学者多数の場合、前泊をお断りさせていただくことがあります。
交通手段 　 　 　
お車でお越しの方は、患者さま用の駐車場をご利用ください。
メールアドレス ※ （半角英数字）
確認の為もう一度入力してください。
（半角英数字）
連絡方法 ※どちらかを必ず入力してください。
電話番号 　
携帯番号
どこで知りましたか？病院見学の情報はどこで知りましたか？
特記事項ご質問などがあれば入力してください。
Web対応を希望の方は、特記事項に志望科（内科系、外科系等）、質問などを入力してください。

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